Bir şeyi yapmamanız gerektiğini biliyorsunuz, sonuçlarının felaket olacağının farkındasınız ama içsel bir fırtına sizi o eyleme doğru sürüklüyor. Bu bir irade zayıflığı değil, beynin ödül ve denetim mekanizmalarındaki karmaşık bir aksaklıktır. Kleptomaniden piromaniye kadar uzanan ‘Dürtü Kontrol Bozuklukları’, kişinin kendi kararlarının yolcusu değil, esiri olduğu bir dünyayı tarif eder.

Uzm. Psk. Metin Yetim yazdı. 

 Dürtü kontrol bozukluğunda, şiddetli ve istenmeyen dürtüler ortaya çıkar. Bu dürtüler, hastanın kendisine veya başkalarına zarar veren davranışlara yol açar.

 Dürtü kontrol bozuklukları arasında patolojik kundakçılık, patolojik hırsızlık, aşırı cinsel davranış bozukluğu ve aralıklı öfke kontrol kaybı bozukluğu yer alır.

 Tedavilerin etkinliği hakkında şu ana kadar çok az şey bilinmektedir. Genellikle, ilaçlarla birlikte bilişsel davranışçı terapi yöntemleri kullanılır. Psiko-eğitim, kendi kendine yardım grupları ve danışma merkezleri de yardımcı olabilir.

Kleptoomani Örneği (patolojik hırsızlık)

• Monika (isim değiştirilmiştir) bu dürtüye karşı koyamıyor: Giyim mağazalarına gidip gizlice iç çamaşırı, eşarp veya atkı çalıyor. Çaldığı eşyalara aslında ihtiyacı yok ve bunları evde dolabında biriktiriyor. Bunun yasak olduğunu ve yakalanabileceğini bildiği halde sürekli olarak bir şeyler “çalma” dürtüsü hissediyor. Suçu işlemeden önce ve işlerken çok heyecanlanır, kalbi çarpar ve çok terler. Mağazadan çıktıktan sonra sevinç ve rahatlama hisseder. Ancak kısa süre sonra suçluluk duygusu başlar ve gelecekte başka hırsızlık yapmamak için her şeyi yapacağına dair kendine söz verir.

Piramani Vaka Örneği (patolojik kundakçılık)

• Rainer (isim değiştirilmiştir) çocukluğundan beri ateşten büyülenmişti. Gençken gönüllü itfaiye teşkilatında görev aldı. 19 yaşındayken, arkadaşlarıyla buluştuktan sonra akşam saatlerinde tek başına amaçsızca etrafta dolaşmaya başladı. Sonra olay gerçekleşti: O, bu cazibeye karşı koyamadı ve bir çayırdaki saman ambarını ateşe verdi. Alevlerin yükseldiğini ve sonunda her şeyin çöktüğünü görünce, büyülenmiş ve coşkulu bir ruh haline girdi. Sonrasında yaptığından pişman olur. Suçlu bulunur ve üç ay hapis cezasına çarptırılır. Geleceğini mahvetmemek için bir daha yangın çıkarmayacağına kesin karar verir. Ancak bir süre sonra, sinirli ve sıkılmış bir haldeyken çalıştığı şirketin arazisinde bir tahta yığınını ateşe verir. Büyük maddi hasar meydana gelir.

Dürtü kontrol bozuklukları nedir?

Dürtü kontrol bozukluklarının tipik özelliği, kişinin mantıklı bir bakış açısıyla yapmak istemediği bir şeyi yapmak için sürekli olarak güçlü dürtüler hissetmesidir. Bu dürtüler nedeniyle etkilenen kişiler kendileri veya başkaları için zararlı olan şeyler yaparlar. Ancak, sık sık denemelerine rağmen, iradeleriyle bu dürtüleri bastıramazlar ya da bunu yapmakta zorlanırlar. Bu nedenle bu durumdan “özdenetim (irade) bozukluğu” olarak da söz edilir.

Dürtüsel davranışlar çok çeşitli olabilir ve farklı ruhsal hastalıkların belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Örneğin dürtüsel alışveriş, yemek yeme, oyun oynama, saçını yolma, tırnak yeme veya kendine zarar verme gibi davranışları içerebilir. Ancak uluslararası psikolojik hastalık tanı sistemlerinde, dürtü kontrol bozuklukları kategorisine giren çok az sayıda bozukluk türü bulunmaktadır.

Ek bilgi: ICD-10 ile ICD-11 arasındaki değişiklikler

“Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması”nın (ICD-10) mevcut 10. sürümünde, dürtü kontrol bozuklukları arasında şunlar yer almaktaydı:

 patolojik kumar

 patolojik kundakçılık (piromani)

 patolojik hırsızlık (kleptomani)

 kompulsif, patolojik saç yolma (trikotilomani)

 diğer dürtü kontrol bozuklukları altında: aralıklı olarak ortaya çıkan öfke kontrol bozukluğu

Bu sınıflandırma, ICD’nin yeni, gözden geçirilmiş versiyonu olan ICD-11’de değiştirilmiştir. Patolojik kumar, uzmanların görüşüne göre daha çok bir bağımlılık olduğu için artık yeni davranışsal bağımlılıklar kategorisine dahil edilmiştir. Trikotilomani, uzmanların görüşüne göre daha çok kompulsif bir davranış olduğu için artık obsesif-kompulsif bozukluklar arasında sayılmaktadır. ICD-11’e yeni olarak kompulsif cinsel davranış bozukluğu ve aralıklı öfke kontrol kaybı bozukluğu tanıları eklenmiştir.

Bu makalede, ICD-11’e göre ruhsal bozukluk tabloları ele alınmaktadır.

ICD-11’e göre dürtü kontrol bozukluklarının tanımı

ICD-11’e göre, bir kişi belirli bir eylemi gerçekleştirmek için güçlü bir dürtü, istek veya içgüdüye karşı koymaya tekrar tekrar çalışmasına rağmen bunu başaramıyorsa dürtü kontrol bozukluğu söz konusudur.

Bu eylemler arasında kundaklama, hırsızlık, cinsel davranışlar veya ani saldırgan öfke  patlamaları yer alabilir. Eylem, etkilenen kişiler için kısa vadede tatmin edici olsa da uzun vadede kendileri veya başkaları için olumsuz sonuçlara yol açar.

Tipik olarak davranış öncesinde ve kişi davranışı bastırmaya çalıştığında da güçlü, artan bir gerginlik ve heyecan görülür. Bunlar daha sonra dürtüsel davranışa yol açar. Gerginlik, şiddetli kalp çarpıntısı, terleme veya iç huzursuzluk gibi fiziksel olarak da hissedilebilir. Davranış sırasında ve hemen sonrasında, etkilenen kişiler zevk, heyecan, tatmin veya azalan bir gerginlik hissederler.

Ancak hastalığın süresi uzadıkça bu duygular daha az belirgin hale gelebilir. Davranıştan sonra utanç ve suçluluk duyguları ortaya çıkabilir ancak bu her zaman böyle olmak zorunda değildir. Tekrarlanan dürtüler ve davranışı bastırmaya yönelik tekrarlanan girişimler, etkilenen kişilerde belirgin bir ıstırap ve/veya kişisel, ailevi, sosyal, okul veya mesleki alanlar gibi çeşitli yaşam alanlarında önemli bozulmalara yol açar. Bu nedenle dürtüleri ve davranışlarından sık sık utanır, suçluluk duyar ve bu bozukluğu başkalarından gizlerler. Birçoğu, sorunu nasıl kontrol altına alabileceklerini bilmedikleri için kendilerini çaresiz ve umutsuz hisseder.

Bazı eylemlerin cezai sonuçları olabileceği gerçeği de büyük bir acı yaratabilir. Bu da çeşitli yaşam alanlarında sorunlara yol açabilir. Örneğin hapis cezası nedeniyle iş hayatında sorunlar yaşanabilir. Dürtüsel davranışların sıklığı kişiden kişiye değişebilir: Her gün görülebileceği gibi, yılda birkaç kez de görülebilir.

Uzmanlar, dürtü kontrol bozukluğunda sadece spontan, düşüncesiz ve kontrol edilemeyen davranışların ortaya çıkmadığını, aynı zamanda belirli bir zevk ve heyecan arzusunun da rol oynayabileceğini varsaymaktadır.

Dürtü Kontrol Bozukluklarının Nedenleri ve Seyri

Dürtü kontrol bozukluklarının nedenleri konusunda bugüne kadar yapılan araştırmalar nispeten azdır ve bu araştırmaların sonuçları da tutarsızdır. Bu nedenle nedenleri hakkında henüz çok az şey bilinmektedir. Uzmanlar, olası nedenler hakkında varsayımlarını diğer benzer ruhsal hastalıkların – özellikle obsesif kompulsif bozukluk, bağımlılık hastalıkları ve Parkinson hastalığı – sonuçlarından da çıkarmaktadır.

Dürtü kontrol bozuklukları nasıl ortaya çıkar?

Dürtü kontrol bozukluklarının ortaya çıkmasında ve devam etmesinde biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Bu faktörler arasında çeşitli etkileşimler olabilir.

1- Biyolojik faktörler

Biyolojik faktörler arasında genetik unsurlar ile beyindeki fizyolojik ve anatomik özellikler rol oynayabilir.

Dürtü kontrol bozukluğu olan kişilerin, beyindeki sinir iletici maddelerin (nörotransmiterlerin) işleyişinde bozukluğa yol açan genetik özelliklere sahip olduğu düşünülmektedir. Ayrıca bu kişiler, beyindeki sözde frontostriatal döngü sistemlerinde anatomik farklılıklar gösterebilirler. Bunlar, ön beyin (frontal korteks) ve bazal ganglionları içerir ve bilişsel yani zihinsel planlama ve kontrolün yanı sıra davranışın duygusal ve motivasyonel kontrolünde ve hareketlerin kontrolünde de rol oynar.

Ayrıca uzmanlar, dürtü kontrol bozukluğu olan kişilerde beyindeki nörotransmitter sistemlerinde değişiklikler olabileceğini tahmin etmektedir. Bu sistemler, frontostriatal döngü sistemlerinin aktivitesini düzenler ve bu nedenle dürtü kontrol bozukluklarının ortaya çıkmasında ve devam etmesinde önemli olabilir. Değişikliklerin özellikle serotonin ve dopamin nörotransmiterlerinde ve muhtemelen noradrenalin ve endojen opioidlerde olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle dürtü kontrol bozukluklarının belirtileri, kısmen serotonin adlı nörotransmitterde bir bozukluğun olduğu düşünülen obsesif kompulsif bozuklukların belirtilerine benzemektedir. Ayrıca, Parkinson hastalığı olan kişilerde sıklıkla dürtü kontrol bozuklukları görülür ve bu durum beyindeki dopamin adlı nörotransmitterin eksikliğiyle ilişkilidir. Dopamin, bağımlılık hastalıklarında da önemli bir rol oynar; bu hastalıklarda kısmen dürtü kontrol bozukluklarına benzer semptomlar görülür.

2- Psikolojik ve sosyal faktörler

Stres ve duygusal yükler, dürtü kontrol bozukluğunun ortaya çıkmasına ve semptomların devam etmesine katkıda bulunabilir. Özellikle travmatik deneyimler ya da çocukluk ve ergenlik döneminde yakınlık, sevgi ve ilginin eksikliği, dürtü kontrol bozukluklarının ortaya çıkmasına katkıda bulunabilecek ciddi yüklerdir. Moral bozukluğu, korku, yalnızlık veya öfke gibi olumsuz duygular, dürtülerin ortaya çıkmasına veya güçlenmesine neden olabilir.

Derin psikoloji bakış açısına göre, erken çocukluk dönemindeki gelişimsel bozukluklar, örneğin ödipal dönemdeki bozukluklar, dürtü kontrol bozukluklarının ortaya çıkmasında rol oynayabilir.  Ayrıca dürtüsel davranış, bastırılmış dürtü ve arzuların yerine geçen bir tatmin ya da bastırılmış saldırganlığın bir ifadesi olabilir.

Dürtü kontrol bozukluğu olan kişilerde sıklıkla başka ruhsal hastalıklar da görüldüğünden bu hastalıkların belirtileri dürtülerin tetikleyicisi olabilir. Örneğin depresyonda görülen karamsar ruh hali, dürtüleri ve dürtüsel davranışları tetikleyebilir. Bunlar, olumsuz duyguların yerine kısa süreli olarak başka, daha olumlu duygular yaşanmasına katkıda bulunabilir.

Dürtü kontrol bozukluklarının başlangıcı ve seyri

Dürtü kontrol bozuklukları genellikle çocukluk ve ergenlik döneminde başlar. Kompulsif cinsel davranış bozukluğu bir istisnadır: Bu bozukluğun ne zaman başladığı net değildir. Çoğu durumda dürtü kontrol bozuklukları kroniktir, yani uzun süre devam eder. Bazı kişilerde dürtüsel davranış sadece dönemsel olarak ortaya çıkar ve bu dönemler arasında uzun süreli semptomsuz aralıklar olabilir.

Dürtü kontrol bozuklukları ne kadar yaygındır?

Çeşitli dürtü kontrol bozukluklarının görülme sıklığı farklıdır ve bozukluğa bağlı olarak erkek ve kadınların oranı da değişir. Kadınlar, patolojik hırsızlık gibi kompulsif özelliklere sahip bozukluklardan erkeklere göre daha sık etkilenir. Erkeklerde ise aralıklı öfke kontrol kaybı bozukluğu ve piromani gibi dürtüsel-agresif özelliklere sahip bozukluklar kadınlara göre daha sık görülür.

Başka hangi hastalıklar sıklıkla eşlik eder?

Dürtü kontrol bozukluğu olan kişilerde sıklıkla başka ruhsal hastalıklar da görülür. Bunlar arasında depresyon ve bipolar bozukluk gibi duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), madde kullanım bozukluğu – yani alkol, uyuşturucu veya ilaçların kötüye kullanımı veya bağımlılığı –, obsesif kompulsif bozukluklar ve kişilik bozuklukları sayılabilir. Bunlar arasında en sık görülenler sınırda kişilik bozukluğu, paranoyak kişilik bozukluğu ve şizoid kişilik bozukluğudur. Ayrıca dürtü kontrol bozukluğu olan bir kişi, aynı anda başka dürtü kontrol bozukluklarına da sahip olabilir.

Dürtü kontrol bozuklukları nasıl teşhis edilir?

Dürtü kontrol bozukluğu olan birçok kişi, utanç, korku veya suçluluk duyguları nedeniyle psikolojik ya da tıbbi yardım almaz. Bu nedenle bu bozukluklar genellikle uzun süre fark edilmez. Bazı hastalarda ise bir suçtan dolayı mahkemeye çıktıklarında ve örneğin bir bilirkişi tarafından eylemlerinin nedenleri daha ayrıntılı olarak incelendiğinde teşhis konur.

Sorunlarınız nedeniyle destek almak istiyorsanız ilk başvuru noktanız, aile hekiminiz veya bir danışma merkezi olabilir. Bunlar genellikle daha ayrıntılı bir değerlendirme için sizi bir psikiyatriste veya psikoterapiste yönlendirecektir.

Bu uzmanlar öncelikle sizinle ayrıntılı bir görüşme yapar ve tipik semptomlar ve davranışlar hakkında sorular sorar. Sorular arasında örneğin semptomların ilk ne zaman ortaya çıktığı, ne kadar süredir devam ettiği, ne sıklıkla ortaya çıktığı, ne zaman özellikle şiddetli olduğu vb. yer alır. Bu sırada, hasta kabul ederse yakınlarını da görüşmeye dahil etmek mantıklı olabilir. Buna ek olarak, bazı durumlarda psikolojik anketler veya testler kullanılır.

Tanı koyarken, semptomların başka bir ruhsal hastalığın parçası olup olmadığını tesbit etmek önemlidir. Örneğin, borderline kişilik bozukluğu veya antisosyal kişilik bozukluğunda da dürtüsel ve kısmen saldırgan ya da yıkıcı davranışlar görülebilir. Bağımlılık bozuklukları, şizofreni, mani veya bipolar bozukluğu olan kişiler de dürtüsel davranışlara eğilimli olabilir. Bu nedenle tanı koyarken bu hastalıkların herhangi birinin mevcut olup olmadığına bakılmalıdır. Aynı şekilde, semptomların fiziksel veya nöropsikiyatrik bir hastalığa bağlı olup olmadığı da anlaşılmalıdır. Bu, özellikle dürtüsel semptomların orta veya ileri yaşlarda ilk kez ortaya çıkması durumunda önemlidir. Bu durumda, bunun arkasında başlangıç aşamasında bir demans veya Parkinson hastalığı olabilir. Ancak beyinde yıkım süreçlerine yol açan nörolojik hastalıklar veya frontal beyin veya bazal ganglionlar gibi beyin bölgelerindeki hasarlar da dürtüsel semptomlara yol açabilir. Bu nedenle bu tür hastalıkların da dışlanması gerekir.

Bu amaçla doktor, kan tahlili veya manyetik rezonans tomografisi (MRT) gibi fiziksel muayeneler yapabilir; MRT, beyni görüntüleyen bir tetkiktir. Buna ek olarak, örneğin demansa işaret edebilecek bilişsel bozuklukları tespit etmek amacıyla nöropsikolojik testler de kullanılabilir.

Teşhis konulduktan sonra, doktorunuz sizinle birlikte ileriki adımları görüşecektir.

Dürtü kontrol bozuklukları ve suistimal

Tanı koyarken – özellikle suçlarla bağlantılı durumlarda – bir kişinin suistimal veya suçlu davranışlarını haklı çıkarmak için sadece psikolojik bir bozukluğu varmış gibi davrandığına dikkat etmek önemlidir. Örneğin bir kundakçı, kundakçılık suçunu işledikten sonra piromani olduğunu iddia edebilir veya bir hırsız, hırsızlık suçunu işledikten sonra kleptomani hastası olduğunu iddia edebilir. Cinsel suçlarda ise bir suçlu, kompulsif cinsel davranış bozukluğu olduğunu iddia edebilir. Ve bir kişiye veya mala zarar verdikten sonra, o kişi istem dışı agresif patlamalar, yani aralıklı öfke kontrol bozukluktan musdarip olduğunu iddia edebilir.

Bu durumlarda, etkilenen kişilerde dürtüler olup olmadığı ve bu dürtüleri ve dürtüsel davranışları kontrol etmeye bir şekilde çalışıp çalışmadıkları, bu davranıştan musdarip olup olmadıkları ve bunun çeşitli yaşam alanlarında bozulmalara yol açıp açmadığı dikkatle incelenmelidir.

Dürtü kontrol bozukluklarının diğer yönleri

1-Tanının dezavantajları ve avantajları

Bazı uzmanlar, dürtü kontrol bozukluklarının pek tatmin edici olmayan bir karma kategori olduğundan eleştiriyor. Onların görüşüne göre, çeşitli bozukluk tabloları – kundaklama, çalma konusunda karşı konulamaz dürtü, şiddetli cinsel istek, ani öfke ve saldırganlık patlamaları – birbirinden çok farklıdır ve tek ortak özellikleri olan dürtüsellik ise oldukça belirsizdir.

Çeşitli bozuklukların nedenleri de çok farklı olabilir. Bu nedenle bazı uzmanlar, bozukluk tablolarını ve bunların dürtü kontrol bozuklukları kapsamına alınmasını yeniden gözden geçirmeyi talep etmektedir.

Öte yandan, uluslararası tanı sistemlerinde bozuklukların tanımlanması, bu tür semptomlar gösteren kişilerin bir hastalığı olduğunu daha kolay fark etmelerine ve bu bozukluklar için daha fazla tedavi seçeneği sunulmasına katkıda bulunabilir. Ayrıca, bu hastalıklarla ilgili daha fazla bilimsel çalışma yapılmasına ve zamanla bu hastalıklar hakkında daha fazla bilgi edinilmesine de katkıda bulunabilir – örneğin, nedenleri veya hangi tedavi yaklaşımlarının en etkili olduğu gibi. Böylelikle, etkilenen kişiler için tedaviler ve destek hizmetleri genişletilebilir ve iyileştirilebilir.

2- Dürtü kontrol bozuklukları, suçlar ve suç ehliyeti

Tüm dürtü kontrol bozukluklarında görülen davranışlar suçlara yol açabilir. Bu durumda, suç işlendiğinde kişinin suç ehliyeti olup olmadığı veya suç ehliyetinin kısıtlı olup olmadığı sorusu gündeme gelir. Bu durum, daha hafif bir cezaya yol açabileceği gibi, kontrol yeteneğinin ciddi şekilde kısıtlı olması halinde, ıslah evine, yani kapalı bir psikiyatri kliniğine yatırılmaya da neden olabilir.

Ancak uzmanlara göre dürtü kontrol bozuklukları, genellikle psikolojik kontrol yeteneğini ciddi şekilde etkilemeyen, daha çok izole işlev bozukluklarıdır. Bu nedenle mahkeme, çoğu durumda, örneğin piromani veya kleptomani gibi durumlarda, suç ehliyetinin azalmış olduğunu veya suç ehliyetsizliği olduğunu varsaymayacaktır. Nadir durumlarda, dürtü kontrol bozukluğunun yanı sıra kişilik bozukluğu gibi başka ruhsal hastalıkları olan bir kişinin, mahkeme tarafından suç ehliyeti azalmış veya suç ehliyeti yok olarak değerlendirilmesi mümkündür.