Rahatsız edici bir yük ve ayırt edici olarak kişilik özellikleri

Her insanın kendine özgü karakteristik bir kişiliği vardır: bu, belirli bir düşünme, hissetme, çevresini algılama ve diğer insanlarla sosyalleşme biçiminde kendini gösterir. Tüm bu özellikler dış dünya ile çocukluk ve ergenlik dönemindeki deneyimler tarafından şekillendirilir. Bunlar, çevrenin taleplerine esnek bir şekilde tepki vermeyi mümkün kılar – örneğin, işteki zorluklarla başa çıkmak ve diğer insanlarla ilişkileri tatmin edici bir şekilde düzenlemek.

Buna karşılık, belirli kişilik özellikleri veya davranış tarzları çok belirgin ve aynı zamanda katı ve esnek olmadığında, başka bir deyişle, bazen uygunsuz veya yararsız olmalarına rağmen farklı durumlarda tekrar tekrar ortaya çıktığında bir kişilik bozukluğundan söz ederiz. Örneğin, bazı durumlarda çok vicdanlı olmak ya da inisiyatifi başkalarına bırakmak uygun ve hatta olumlu olabilir. Ancak, bir kişi neredeyse her zaman bu şekilde davranıyorsa, bu onun için bir engeldir ve genellikle etrafındakiler için bir yüktür. Düşünme, hissetme ve davranma biçimlerinin diğer insanların çoğunun davranış biçiminden önemli ölçüde farklı olması da kişilik bozukluğunun tipik bir özelliğidir.

Bununla birlikte, çok belirgin, göze çarpan bir kişilik tarzı ile kişilik bozukluğunu birbirinden ayırmak genellikle zordur. Uzmanlar bu ikisi arasındaki geçişlerin akışkan olduğunu varsaymaktadır. Psikologlar Julius Kuhl ve Miguel Kazén (1997) de her bir kişilik bozukluğu için “normalliğe geçişleri” tanımlamaktadır – belirli bir kişilik bozukluğuna benzeyen ancak daha az belirgin olan tipik kişilik tarzları. Kuhl ve Kazén’e göre, bunların mutlaka olumsuz olması gerekmez, hatta bazı durumlarda olumlu etkileri bile olabilir.

Kişilik bozukluğu için belirleyici kriter, bir kişinin kişilik özelliklerinden musdarip olması ve bunun sonucunda kişisel, sosyal veya mesleki performansının sınırlı olmasıdır. Buna ek olarak, bir kişilik bozukluğu genellikle başkaları için strese sebebidir – bu da etkilenen kişi için tipik kişilerarası sorunlara yol açar.

Şu anda, bazı kişilik bozuklukları nispeten iyi bir şekilde araştırılmıştır – özellikle Borderline kişilik bozukluğu ve (daha az ölçüde) antisosyal ve Çekinik-Kaçıngan kişilik bozukluğu. Bu bozukluklar için bir dizi terapötik yaklaşım geliştirilmiş ve bunların etkinliği analiz edilmiştir. Diğer kişilik bozuklukları şimdiye kadar daha az araştırılmıştır ve burada hangi terapötik yaklaşımların en uygun olduğu hakkında daha az şey bilinmektedir.

Kişilik bozukluğunun karakteristik alanları

Bir kişilik bozukluğunun tipik özelliği çeşitli psikolojik alanları etkilemesidir: kişiler arası ilişkilerde, duyguların deneyimlenmesinde, gerçeklik algısında, dürtülerin kontrolünde ve kişinin kendini algılamasında bozukluklar vardır. Bu bozukluklar kişilik bozukluğuna bağlı olarak farklı görünebilir.

En belirgin bozukluklar etkileşimsel davranışlarda, yani kişiler arası ilişkilerdeki davranışlarda görülür. Bunlar arkadaşlıklar ve aile hayatının yanı sıra mesleki alanda da olumsuz etkilere yol açabilir.

Duygusal deneyim bozuklukları genellikle kaygı veya üzüntü gibi belirli duyguların aşırı şekilde ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. Bununla birlikte, kişinin dönüşümlü olarak farklı, güçlü duygular yaşaması veya duygularını başkalarına karşı dramatize etmesi de söz konusu olabilir.

Gerçeklik algısındaki bozukluklar, etkilenen kişilerin dış koşulları veya ilişkileri çarpıtılmış bir şekilde algıladıkları anlamına gelir – örneğin, başkalarının nötr eylemlerini olumsuz olarak algılarlar veya belirli olaylara abartılı, nesnel olarak anlaşılmaz bir önem atfederler.

Buna ek olarak, kişilik bozukluğu olan kişiler genellikle kendileriyle ilgili çarpık bir algıya sahiptir. Örneğin, kendilerini “son derece çaresiz” ya da “çok özel biri” olarak görürler. Bu da davranışlarını ve kendilerini başkalarına nasıl sunduklarını etkiler. Örneğin, kendilerini özellikle muhtaç olarak gösterebilir veya kendi başarılarını abartabilirler.

Bazı kişilik bozukluklarında dürtü kontrol bozukluğu da vardır. Bu, kişinin kendi duygularını ve dürtülerini kontrol etmekte zorlandığı ve öz kontrolünü kolayca kaybettiği anlamına gelir. Bu durumdan etkilenen kişiler kendilerine ve başkalarına zarar veren davranışlarda bulunma eğilimindedirler – örneğin aşırı alkol veya uyuşturucu tüketirler, yasaları çiğnerler veya saldırgan ve şiddet içeren davranışlarda bulunurlar.

Tartışma: Bir “kişilik bozukluğundan” bahsetmek mantıklı mı?

Bazı uzmanlar “kişilik bozukluğu” hakkında konuşma fikrini eleştirmektedir. Her insanın kendine özgü bir kişiliği olduğunu ve bu nedenle, etrafındakiler için özellikle sıkıntı verici olabilecek belirli özelliklere sahip insanları “rahatsız” olarak etiketlemenin zor olduğunu savunmaktadırlar. “Kişilik bozukluğu” terimi insanları damgalayacak ve bozukluklarından yalnızca kendilerinin sorumlu olduğunu düşündürecektir. Belirli bir davranışı tetikleyen ve şekillendiren diğer faktörler çok az dikkate alınacaktır – örneğin, genetik faktör, ebeveynlerin ve diğer yakın kişilerin sorunlu davranışları ve aynı zamanda toplumun sorunlu yönleri.

Bu nedenle Peter Fiedler veya Rainer Sachse gibi bazı psikoterapistler “kişilik bozuklukları” yerine “tipik davranış, düşünce ve kişilerarası ilişki bozukluklarından” bahsetmenin daha doğru olacağını öne sürmektedir. Etkilenen kişiler de bu görüşle daha iyi özdeşleşebilirler – çünkü birçoğu diğer insanlarla temaslarında kesinlikle sorunlar fark edecektir. Öte yandan çok az kişi “bozuk bir kişiliğe” sahip olduğuna inanmaktadır.

Gelişim ve tipik seyir

Kişilik bozukluklarının tipik bir özelliği, çocukluk veya ergenlik döneminde başlaması ve daha sonra kalıcı olarak devam etmesidir. Bu nedenle, diğer birçok ruhsal bozuklukta olduğu gibi, bozukluğun az ya da çok belirgin olduğu ya da tamamen ortadan kalktığı evreler yoktur. Bununla birlikte, bir kişilik bozukluğunun yaş ilerledikçe daha az şiddetli hale gelmesi sıklıkla görülen bir durumdur.

Kırılganlık-stres Modeli

Kişilik bozukluklarının gelişimini açıklamak için genellikle kırılganlık-stres modeli kullanılır. Bu model, bozukluğun biyolojik veya genetik faktörler, psikolojik özellikler ve olumsuz çevresel koşulların etkileşiminden kaynaklandığını varsayar.

Örneğin, bazı insanlar biyolojik nedenlerden dolayı kişilik bozukluğu geliştirmeye daha açık (yatkın) olabilirler. Genetik özelliklerin bu kişileri özellikle duygusal olarak hassas tepki verme, dürtüsel olma, güçlü duygusal dalgalanmalar yaşama veya güçlü bir şekilde belirgin, esnek olmayan davranış kalıpları geliştirme konusunda diğerlerinden daha fazla risk altına soktuğu varsayılır. Doğumdan önce, doğum sırasında veya doğumdan kısa bir süre sonra yaşanan olumsuz etkiler de göze çarpan kişilik özelliklerinin gelişimine katkıda bulunabilir.

Çocukluk ve ergenlik döneminde ciddi psikolojik stres yaşanırsa, bu durum kişilik bozukluğu gelişimini destekleyebilir. Örneğin, olumsuz ebeveyn davranışları, cinsel istismar veya kötü muamele gibi travmatik deneyimler ya da anne veya babada bir akıl hastalığı. Bu olumsuz deneyimler, zaman içinde tipik bir kişilik kalıbına dönüşen belirli davranışlara yol açabilir. Kişiler arası çatışmalar daha uzun bir süre devam ederse, bu örüntü aşamalı olarak pekiştirilebilir. Öte yandan, başkalarının anlayış ve desteği gibi olumlu koşullar, olumsuz davranış kalıplarının gelişimini engelleyebilir.

Bu modelde, tipik kişilik kalıpları, etkilenenlerin kendilerini psikolojik stresten korumak için kullandıkları psikolojik beceriler olarak da anlaşılabilir – ancak bunlar uzun vadede olumsuz bir etkiye sahiptir. Örneğin, borderline kişilik bozukluğundaki duygusal olarak değişken, dürtüsel davranış, başkalarının dikkatini çekme ve desteğini kazanma çabası olarak anlaşılabilir.

Öğrenme psikolojisi açısından bakıldığında, göze çarpan davranış kalıpları kısa vadede “ödüllendirildiklerinde”, başka bir deyişle bir kişi gerçekten ilgi ve alaka gördüğünde daha sık ortaya çıkar. Ancak uzun vadede bu bir kısır döngüye yol açar: tipik davranışlar – örneğin ani duygu patlamaları, daha az empatik davranışlar veya agresif tepkiler – diğer insanlar tarafından reddedilme, eleştirilme ve hatta düşmanlıkla karşılanır. Sonuç olarak, kişiler arası gerginlikler ve yanlış anlamalar zamanla artar.

İkili davranış düzenleme modeli (Sachse’ye göre)

Psikoterapist Rainer Sachse, kişilik bozukluklarının nasıl geliştiğini ve nasıl sürdürüldüğünü açıklamak için bir model geliştirmiştir. Sachse, bireysel kişilik bozuklukları için terapötik stratejileri bu “ikili davranış düzenleme modelinden” (açıklama odaklı psikoterapi) türetmektedir.

Model, her insanın belirli güdülere sahip olduğunu varsayar – örneğin, tanınma ve takdir edilme güdüsü, güvenilir ilişkiler güdüsü ve özerklik güdüsü. Buna ek olarak, her insanın belirli şemaları vardır: yaşamları boyunca edindikleri deneyimlerden kaynaklanan kendileri, dünya ve kişilerarası ilişkiler hakkındaki varsayımlar.

Sachse’ye göre kişilik bozukluğu olan şahıslar, örneğin takdir edilme güdüsü gibi önemli ilişki güdülerinin hayal kırıklığına uğradığını defalarca deneyimlemişlerdir. Sonuç olarak, bu güdü onlar için çok önemlidir. Öte yandan, zaman içinde kendileri ve ilişkiler hakkında olumsuz şemalar geliştirmişlerdir – örneğin, başkaları tarafından değer verilemeyecek kadar değersiz oldukları varsayımı.

Sachse’ye göre bu ikilem artık “etkileşim oyunları” olarak adlandırılan yöntemlerle çözülüyor. Bu, etkilenenlerin manipülatif ve şeffaf olmayan bir şekilde davrandıkları anlamına gelir. Örneğin, belirli davranışlar için kısa vadeli takdir gördüklerini deneyimlemişlerdir – örneğin, özellikle neşeli olduklarında veya başarıları hakkında övündüklerinde. Bu nedenle sıklıkla bu şekilde davranırlar. Buna ek olarak, diğer insanlarda belirli bir imaj oluşturmaya çalışırlar ve böylece onları belirli bir şekilde davranmaya ikna ederler. Örneğin narsisistik kişilik bozukluğu olan biri, dikkat çekmek ve hayranlık kazanmak için sürekli olarak kendisini “başarılı, evrensel olarak saygı duyulan bir iş adamı” olarak sunmaya çalışır.

Ancak, takdir edilme güdüsü bu şekilde sadece dolaylı olarak ve kısa vadede tatmin edilir – çünkü diğerleri bu ihtiyacı fark edemez ve buna doğrudan karşılık veremez. Bunun yerine, davranışı opak, sahte veya manipülatif olarak algılarlar ve kızgınlık, öfke veya can sıkıntısı ile tepki verirler. Bu da kişiler arası ilişkilerde büyük sorunlara yol açar.

Kişilik bozuklukları diğer akıl hastalıklarını etkiler mi?

Araştırmalar, depresyon veya anksiyete bozukluğu gibi ruhsal hastalıkların tedavisinin, aynı zamanda bir kişilik bozukluğu varsa daha zor olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, belirli kişilik kalıpları da psikoterapinin başarısı üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilir. Bağımlı kişilik bozukluğunda durum genellikle böyledir – muhtemelen etkilenen kişiler terapide özellikle sadık oldukları ve iyi işbirliği yaptıkları için.

Tersine, bazı durumlarda bir kişilik bozukluğu aynı anda başka bir ruhsal hastalık varsa daha fazla iyileşir. Bu durum, örneğin, depresyondan muzdarip borderline kişilik bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu olan hastalarda gözlemlenmiştir. Bunun nedeni, hastaların depresyondan dolayı yük altında olmaları ve bu nedenle bir şeyleri değiştirmek için daha fazla motive olmaları olabilir.

Bazı uzmanlar, kişilik bozukluklarının psikoterapi ya da psikiyatrik tedavide genellikle tanınmamasını ve bu nedenle uygun yöntemlerle tedavi edilmemesini eleştirmektedir. Kişilik bozukluğunun zamanında tanınması ve terapinin buna göre tasarlanması halinde prognozun çok daha olumlu olabileceğine inanıyorlar.

Kategoriler, kümeler ve görülme sıklığı

ICD-10 ve DSM’ye göre kategorizasyon

Ruhsal hastalıklar için en iyi bilinen iki sınıflandırma sistemi olan “Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması” (ICD) ve “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı “nda (DSM) kişilik bozuklukları benzer kategorilere ayrılmıştır. Bireysel bozuklukların kriterleri de genellikle benzerdir.

Aşağıda, ilk olarak DSM’deki kişilik bozukluklarının sınıflandırılması ele alınmakta, ardından ICD-10’daki farklılıklar açıklanmaktadır.

Kişilik bozukluklarının kümeler halinde sınıflandırılması

Her iki sınıflandırma sisteminde de kişilik bozuklukları üç kümeye ayrılmıştır: A kümesi “tuhaf ve eksantrik davranışlar” gösteren kişilik bozukluklarını, B kümesi “dramatik, duygusal ve karamsar davranışlar” gösteren kişilik bozukluklarını ve C kümesi de “endişeli ve kaçıngan davranışlar” gösteren kişilik bozukluklarını ifade etmektedir.

DSM’de Küme A paranoid, şizoid ve şizotipal kişilik bozukluklarını, Küme B antisosyal, borderline, histrionik ve narsistik kişilik bozukluklarını, Küme C ise çekingen-kaçınık, bağımlı ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluklarını içermektedir. Pasif-agresif kişilik bozukluğu özel bir statüye sahiptir: Bu tanı hala tartışmalıdır ve nadiren konulmaktadır. DSM’de yer almaz ve ICD-10’da “diğer kişilik bozuklukları” altında listelenir, ancak daha ayrıntılı olarak tanımlanmamıştır.

Kişilik bozukluklarının görülme sıklığı

Kişilik bozukluklarının tam sıklığını belirlemek zordur. Etkilenenlerin çoğu kendi istekleriyle tedaviye başlamaz ve çoğu durumda bozukluk tanınmaz bile. Bu nedenle bu konuda nispeten az sayıda çalışma vardır. Bununla birlikte, nüfusun yüzde beş ila onunun yaşamları boyunca bir kişilik bozukluğu geliştireceği tahmin edilmektedir. Bazı kişilik bozuklukları erkeklerde daha yaygındır, bazıları kadınlarda daha yaygındır ve bazıları da kadın ve erkeklerde eşit derecede yaygındır.

Bununla birlikte, kişilik bozuklukları psikiyatrik hastalıklardan muzdarip hastalarda çok daha sık görülür, yani yüzde 30 ila 50’sinde. Bu kişilerde en sık Borderline kişilik bozukluğu görülürken, bunu çekingen-kaçınık, histriyonik ve bağımlı kişilik bozuklukları takip etmektedir.

Buna karşılık, kişilik bozukluğu olan kişiler genellikle diğer ruh sağlığı sorunları ve hastalıklarının yanı sıra diğer kişilik bozukluklarından da musdariptir. Örneğin, yaklaşık yüzde 16’sı alkol ve yüzde beşi uyuşturucu kullanmaktadır. Anksiyete bozuklukları, depresyon, yeme bozuklukları ve psikosomatik hastalıklar da sıklıkla görülmektedir.

Terapi ve tedavi

Psikoterapi ve psikotropik ilaçlar

Kişilik bozukluğu olan kişiler genellikle kendilerini “rahatsız” olarak hissetmez ve kendi davranışlarını sorunlu olarak görmezler. Birçoğu terapiye ancak depresyon veya şiddetli anksiyete gibi başka psikolojik sorunlardan musdarip olduklarında başlar. Diğerleri ise sorunlu davranışlarıyla daha fazla başa çıkamayan yakınları tarafından terapiye gönderilir.

Bazıları ise sorunlu davranış kalıplarının tamamen farkındadır – en azından bir dereceye kadar. Örneğin, sosyal ilişkilerde çok güvensiz olduklarını, genellikle çok dürtüsel tepki verdiklerini veya hayatın birçok alanında bencilce ve diğer insanları dikkate almadan hareket ettiklerini fark ederler.

Psikoterapi

Terapide öncelikle psikoterapötik yöntemler kullanılır. Psikanalitik/derinlik psikolojisi ve bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımlarının özellikle etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, hangi terapi türünün/türlerinin hangi kişilik bozukluğu için özellikle umut verici veya daha az uygun olduğu konusunda hala çok az kapsamlı araştırma vardır.

Birçok hasta terapinin başlangıcında çok motive olmadığından, terapistin başlangıçtan itibaren iyi bir güven ilişkisi kurması önemlidir. Terapist ayrıca hastaya değişim için aktif olarak çabalamanın neden mantıklı olabileceğini de açıklamalıdır.

Kişilik bozuklukları genellikle uzun süredir var olduğundan, terapinin uzun sürmesi muhtemeldir – genellikle birkaç yıl. Terapinin amacı genellikle kişiliği “iyileştirmek” veya “tamamen değiştirmek” değildir.

Bunun yerine, temel amaç, etkilenen kişiler için stresli veya engelleyici olan belirli davranışları, duyguları ve düşünceleri değiştirmektir. Hastalar belirli günlük sorunlarla, kişiler arası çatışmalarla veya stresli durumlarla daha iyi başa çıkmayı öğrenmelidir. Olumsuz bir benlik imajını veya çarpıtılmış bir çevre algısını değiştirmek için de çalışılabilir.

Bahsedilen zorluklara rağmen, psikoterapide genellikle önemli iyileşmeler sağlanabilir. Birçok hasta, diğer insanlarla daha tatmin edici ilişkiler kurmayı başarır.

Psikanalitik ve derinlik-psikolojik yaklaşımlar

Psikanalitik teori, bir kişilik bozukluğunun temel özelliğinin psikolojik semptomlar (örneğin anksiyete bozukluğunda olduğu gibi) değil, daha ziyade karakter anormallikleri olduğunu varsayar. Psikanalitik bir bakış açısıyla, benlik algısını, çevre algısını, iletişimi ve diğer insanlara bağlanmayı etkileyen tipik kişilik eksiklikleri vardır. Terapide bu eksiklikler üzerinde adım adım çalışılabilir.

Sorunlu kişilik özelliklerinin travmatik deneyimler veya çocukluk ve ergenlik döneminde yakın bağlanma figürleriyle yaşanan zor ilişkilerin bir sonucu olarak ortaya çıktığı varsayılır. Bu nedenle terapi, zorlu kişilik özelliklerinin gelişiminde rol oynayan erken çocukluk ve diğer kişilerarası deneyimleri anlamaya ve bunlar üzerinde çalışmaya odaklanır. Buradaki odak noktası (bilişsel davranışçı terapiye kıyasla) daha çok kişilik bozukluğuna yol açan koşulları anlamaktır.

Artık pek çok uzman, hastanın bir kanepeye uzandığı ve terapistin çoğunlukla dinleyip çok az müdahalede bulunduğu klasik psikanalitik yaklaşımın kişilik bozuklukları için uygun olmadığı konusunda hemfikirdir. Terapist ve hasta arasında ortaya çıkan duygu ve davranış kalıplarının yorumlanmasının da çok az değeri olduğu düşünülmektedir. Bazı durumlarda, bu yaklaşımların olumsuz etkileri bile olmuştur.

Hasta ve terapistin karşılıklı oturduğu ve terapistin öncelikle şimdiki zamana ve belirli durumlara odaklandığı terapinin çok daha uygun olduğu düşünülmektedir. Terapist, hastayla iyi ve işbirliğine dayalı bir ilişki kurmaya çalışmalı, destekleyici bir şekilde davranmalı ve yaklaşımını ve terapinin hedeflerini açıkça anlatmalıdır.

Genel olarak, çalışmalar psikanalitik ve derinlik-psikolojisi terapi yaklaşımlarının orta derecede etkili olduğunu göstermiştir.

Zaman içinde, kişilik bozukluklarının tedavisi için çeşitli uzmanlaşmış yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bunlar arasında Otto Kernberg, Frank Yeomans ve John Clarkin’e göre oldukça tartışmalı olan aktarım odaklı psikoterapi veya Peter Fonagy ve Anthony Bateman’a göre zihinselleştirme temelli psikoterapi (Borderline kişilik bozuklukları) bulunmaktadır.

Bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımları

Bilişsel-davranışçı terapi, öncelikle bir hastada tekrar tekrar (kişilerarası) sorunlara yol açan belirli düşünce ve davranışları tanımlamakla ilgilenir. Bunlar terapide sorgulanır ve daha olumlu düşünce ve davranışlarla değiştirilir. Psikanalitik ve derinlik psikolojisi terapileriyle karşılaştırıldığında, yeni davranışlar veya duygularla başa çıkma yolları daha doğrudan uygulanır.

Davranış terapisti Peter Fiedler, terapistin neden belirli davranış kalıpları geliştirdiklerini anlamak için hastanın yaşam geçmişine ve mevcut yaşam durumuna aşina olması gerektiğini de vurgulamaktadır. Fiedler’e göre terapi “gerçeklik odaklı” ve “şimdiki zaman odaklı” olmalıdır. Bu, terapistin şimdiki zamanla veya yakın gelecekle ilgili somut değişiklikler üzerinde çalışması gerektiği anlamına gelir.

Bilişsel davranışçı terapide güvene dayalı bir ilişki kurmak da terapi için önemli bir temeldir. Terapist, uygun karşı önlemleri zamanında alabilmek için terapideki tipik zorluklara da dikkat etmelidir – örneğin, işbirliği eksikliği veya değişime direnç.

Davranış terapisinin önemli bir yönü de “sosyal beceri eğitimidir”. Burada hastalar rol yapma teknikleriyle daha özgüvenli veya sosyal olarak uygun davranmayı öğrenebilirler – örneğin, ihtiyaçlarını daha uygun bir şekilde ifade etmeyi, olumsuz ve olumlu duyguları ifade etmeyi veya istek ve ihtiyaçlarını daha iyi savunmayı.

Aaron Beck’e göre bilişsel terapide amaç, hastaların kendileri veya diğer insanlar hakkındaki olumsuz düşünce kalıplarını (bilişsel şemalar olarak adlandırılır) çözmek, sorgulamak ve kademeli olarak değiştirmektir.

Hastanın akrabalarının ve diğer yakın bakıcılarının da terapiye dahil edilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir. Bu şekilde, sorunlu ilişki kalıpları daha iyi tanınabilir ve terapi sırasında doğrudan üzerinde çalışılabilir.

Genel olarak, bilişsel-davranışçı terapi kişilik bozukluklarında orta ila yüksek etkinlik göstermiştir.

Bilişsel davranışçı terapi çerçevesinde kişilik bozukluklarının tedavisi için özel yaklaşımlar da geliştirilmiştir. Bunlar arasında Jeffrey Young’a göre şema terapi veya Marsha Linehan’a göre diyalektik davranış terapisi (DDT) (Borderline kişilik bozukluğu için).

Şema terapisi (Jeffrey Young’a göre)

Bu terapi biçimi Aaron Beck’in bilişsel terapisinden geliştirilmiştir ve bilişsel-davranışçı terapi, derinlik psikolojisi ve hipnoterapi gibi diğer yaklaşımlardan unsurları birleştirir. Bir yandan amaç, kişilerarası ilişkilerde erken, sorunlu deneyimleri analiz etmek ve değiştirmektir. Öte yandan, bilişsel-davranışçı terapi yöntemleri mevcut sorunlara somut çözümler geliştirmek için de kullanılır.

Hastalara, çocukluklarında kısa vadede psikolojik stresle başa çıkmalarına yardımcı olan, ancak uzun vadede olumsuz bir etkiye sahip olan belirli düşünce ve davranış kalıplarını (şemalar) kademeli olarak açıklığa kavuşturulur. Bu kalıplar üzerinde, örneğin ebeveynlerle hayali diyaloglar yoluyla çalışılabilir. Bu şekilde hastalar öfke, üzüntü veya acı gibi daha önce bastırılmış duyguların farkına varırlar. Bunlar işlenebilir ve kişiye yeni bir şekilde entegre edilebilir.

Netleştirme odaklı psikoterapi (Sachse’ye göre)

Sachse, hümanist konuşma psikoterapisi ve bilişsel-davranışçı terapi temelinde açıklama odaklı psikoterapi geliştirmiştir. Sachse’ye göre, “çift eylem düzenleme modelinden” (Kişilik bozuklukları nasıl gelişir?) hastaların da terapide belirli güdüler peşinde koştuğu sonucu çıkar: Öncelikle mustarip olanlar, terapistten onay almak ve merkezi ihtiyaçlarının karşılanmasını isterler. Terapist değişime yönelik hızlı ve etkili bir şekilde çalışırsa, bu genellikle etkilenenler tarafından bir tehdit ve kişiliklerinin değersizleştirilmesi olarak algılanır.

Sachse’ye göre, terapist bu nedenle “güdü düzeyini tamamlayıcı bir şekilde hareket etmelidir”. Bu, hastanın merkezi ilişki güdülerine yanıt vermeleri ve bunları mümkün olduğunca tatmin etmeleri gerektiği anlamına gelir – örneğin, ciddiye alınma veya tanınma ihtiyacı.

Bununla birlikte, terapist “etkileşim oyunlarına” da hazırlıklı olmalıdır. Çünkü terapistler genellikle takdir edici ve empatik bir şekilde davransa da, etkilenen kişiler bilinçaltında gerçekten kabul edilmeme korkusuna sahiptir. Sachse’ye göre, bu yüzden her zaman terapötik ilişkinin gerçekte ne kadar istikrarlı olduğunu test etmek isterler. Örneğin, durup dururken terapisti eleştirebilir ya da terapinin kurallarını kendileri koymaya çalışabilirler. Terapist bu tür etkileşim oyunlarına girmekten kaçınmalıdır. Bunun yerine, net terapötik kurallar koymalı ve eleştirilse bile kendinden emin ve saygılı davranmaya devam etmelidir.

Öte yandan, Sachse’ye göre, terapistin hastaları ilişkinin temel motifleri konusunda bilinçlendirmesi de önemlidir. Bu, onların ihtiyaçlarının ne olduğunu yavaş yavaş anlamalarını ve bunları etkileşim yoluyla mı yoksa alternatif, daha uygun davranışlarla mı tatmin etmeye devam etmek istedikleri konusunda netleşmelerini sağlar.

Bilişsel-davranışçı terapiye benzer şekilde, amaç hastaların kendileri ve kişilerarası ilişkiler hakkındaki olumsuz görüşlerini kademeli olarak değiştirmeleridir. Sachse’ye göre, bir hastanın kendi yaşam öyküsüyle çalışmak, kendi kalıplarını ve davranışsal güdülerini daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir. Yavaş yavaş, ilişki motiflerini tatmin etmek için yeni, daha uygun davranış kalıpları geliştirebilirler. Sosyal beceri eğitimi de terapinin önemli bir parçasıdır.

Hastalar genellikle kendi güdülerinin, ihtiyaçlarının veya değerlerinin farkında olmadıklarından, bu da eğitim yoluyla geliştirilebilir – örneğin şu gibi sorular sorarak: “Ne istiyorum?” “Benim için iyi olan nedir?” veya “Benim için önemli olan nedir?”

Sachse ayrıca genel modelden bireysel kişilik bozukluklarının tedavisi için stratejiler türetmektedir. Sachse’a göre, her kişilik bozukluğu, terapistin belirli stratejilerle yanıt vermesi gereken tipik şemalara ve etkileşimsel oyunlara sahiptir.

Kişilerarası terapi (Sullivan’a göre)

Bu terapi biçimi hem psikanalizden hem de davranış terapisinden unsurlar kullanır. Terapi prosedürü açıkça yapılandırılmıştır ve hastaların kendilerine veya başkalarına zarar verebilecek faaliyetlerden kaçınmalarına özen gösterilir.

Terapinin başında, hastanın tipik kişilerarası ilişki kalıpları ve çatışma durumlarındaki davranışları analiz edilir. Bunlar çocukluktaki tipik ilişki kalıplarının bir tekrarı olarak görülür. Terapi sırasında, iş, aile veya tanıdıklar gibi hayatın çeşitli alanlarında mevcut kişilerarası ilişkilerdeki tipik zorluklar da analiz edilir.

Araştırmalar ayrıca kişilerarası terapinin orta derecede etkili olduğunu göstermiştir.

Aynı zamanda hasta, örneğin rol yapma tekniği yardımıyla yeni sosyal beceriler öğrenmelidir. İlişki sorunlarını mümkün olduğunca etkili bir şekilde değiştirmek için akrabalar da genellikle terapiye dahil edilir.

Psikotropik ilaçlarla tedavi

Bazı durumlarda, yatarak psikiyatrik tedavi gören hastaların yüzde 90’ına kadarında kişilik bozukluklarını tedavi etmek için psikotrop ilaçlar da kullanılmaktadır. Ancak ilaçların kişilik bozukluğunu “iyileştirmesi” ya da “kişiliği değiştirmesi” amaçlanmamaktadır.

Daha ziyade, belirli psikotropik ilaçların kişilik bozukluğunun belirli semptomları (örneğin dürtüsellik, duygusal dengesizlik, anksiyete ve inhibisyon(engellenme) veya dağınık düşünme) üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabileceği varsayılmaktadır. Bu özelliklerin kısmen nörotransmitter sistemindeki (beyindeki haberci maddeler) bozukluklardan kaynaklandığı ve bunların psikotrop ilaçlardan etkilenebileceği varsayılmaktadır. Ancak bugüne kadar belirli ilaçların çeşitli kişilik bozukluklarında ne kadar etkili olduğuna dair kontrollü çalışmalar neredeyse hiç yapılmamıştır.

Psikotropik ilaçlar, kişilik bozukluğuna ek olarak var olan psikolojik sorunlar için de reçete edilir. Örneğin, kişilik bozukluğuyla birlikte görülen depresyon, anksiyete veya obsesif-kompulsif semptomlar genellikle antidepresanlarla tedavi edilir.

Psikotropik ilaçların sadece (ayakta veya yatarak) psikoterapi ile birlikte alınması gerektiğine dikkat etmek önemlidir, çünkü tek başlarına kişilik bozukluğunu değiştirmek için çok az şey yaparlar. Terapötik bakım da önemlidir çünkü etkilenen kişiler ilaçları kötüye kullanabilir veya kendilerine zarar verebilir.

Dürtüsel ve saldırgan davranışlarda (örn. borderline kişilik bozukluğu), beyindeki serotonin nörotransmitterinde bir bozukluk olduğu varsayılır. Bu nedenle, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) grubundan antidepresanlar sıklıkla reçete edilir. Özellikle SSRI Fluoksetin’in dürtü kontrol bozuklukları için etkili olduğu kanıtlanmıştır. Ancak bazı durumlarda, şiddetli dürtüsellik ve saldırganlık için duygudurum dengeleyiciler (antiepileptikler) veya nöroleptikler de kullanılır.

Şiddetli ruh hali değişimleri varsa (örneğin borderline veya histrionik kişilik bozukluğu), genellikle antidepresanlar veya ruh hali dengeleyiciler (antiepileptikler) kullanılır.

Belirgin anksiyete ve inhibisyon(engellenme) durumunda (örneğin çekingen-kaçınık kişilik bozukluğu durumunda), anksiyete giderici ilaçlar verilebilir – örneğin bazı antidepresanlar veya düşük doz nöroleptikler. Benzodiazepinler (sakinleştiriciler) bağımlılık yapabildikleri için şiddetli anksiyete bozukluklarında sadece kısa bir süre için reçete edilmelidir.

Psikotik semptomlar (örneğin şizotipal kişilik bozukluğunda sanrısal fikirler) nöroleptikler veya antidepresanlar yardımıyla kısmen azaltılabilir.

İstifade edilen kaynaklar:

• DIMDI (2013). Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10). German Modification. Version 2013
• Fiedler P. (2007). Persönlichkeitsstörungen (6. Auflage). Beltz Verlag, Weinheim, Basel.
• Fiedler, P. (2003). Kapitel 12: Persönlichkeitsstörungen. In. Reinecker H. (Hrsg.). Lehrbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (4. Auflage). Hogrefe-Verlag, Göttingen.
• Barnow, S. (2008). Persönlichkeitsstörungen: Ursachen und Behandlung. Mit fünf Fallbeispielen. Verlag Hans Huber, Bern.
• Sachse, R. (2004). Persönlichkeitsstörungen. Leitfaden für die Psychologische Psychotherapie. Hogrefe-Verlag, Göttingen.
• Comer, R. J. (2008). Klinische Psychologie (6. Auflage). Kapitel 16: Persönlichkeitsstörungen. Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg.
• Kuhl, J. & Kazén, M. (1997). Das Persönlichkeits-Stil- und-Störungs-Inventar (PSSI). Manual, Hogrefe-Verlag, Göttingen.